|
О ПЕРЕХОДЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ стр.29
5) справка о заработке
(доходе) .....
6) справка о
периоде выплаты пособия
по временной
нетрудоспособности в
связи с несчастным случаем на
производстве
или профессиональным
заболеванием .....
7) трудовая книжка .....
8) трудовой договор
(контракт) .....
9) гражданско -
правовой договор, предусматривающий уплату
страховых взносов .....
10) .....
Подпись ________________
Сведения о дополнительно представленных документах
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Дата
представления
|
Подпись работника
исполнительного органа
Фонда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
В
___________________________________________
(наименование
исполнительного органа Фонда)
от
__________________________________________
(фамилия, имя,
отчество заявителя)
проживающего по адресу
______________________
Дата рождения
_______________________________
Паспорт серия ____________
N ________________
выдан
_______________________________________
(наименование
органа, выдавшего
паспорт, дата
выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в
связи со смертью
________________________________________________________________
в
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего,
умершего в результате
страхового случая)
результате несчастного случая на производстве /
профессионального
заболевания, происшедшего /
полученного в период работы в ________
⇐ Предыдущая Следующая ⇒
|
