|
О ПЕРЕХОДЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ стр.39
│ │
└──────────────────────────────────────┘
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____
ПОЛУЧАТЕЛЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
1. Застрахованный
________________________________________________
(Фамилия, имя,
отчество)
|
2
|
Адрес места жительства
телефон
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Паспорт (документ,
удостоверяющий
личность)
|
Серия, номер
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
2. Способ получения страховых
выплат
|
1
|
Дата заявления об
избранном способе
|
|
|
2
|
Через бухгалтерию
страхователя
|
|
|
Почтовым переводом
|
|
|
Перечисление на
банковский счет
|
Тип счета
|
|
|
Номер счета
|
|
|
Реквизиты банка
|
БИК
|
|
|
Название
банка
|
|
|
Адрес
|
|
|
Номер счета
|
|
|
Корреспондент
|
БИК
|
|
|
Название
банка
|
|
|
Адрес
|
|
|
Номер счета
|
|
3. Документы, подтверждающие
право на страховые выплаты
|
1
|
Акт о
несчастном
случае на производстве
(Акт о профессиональном
заболевании)
|
Номер и дата составления
|
|
|
Кем составлен
|
|
|
Степень вины
пострадавшего (в %)
|
|
|
2
|
Заключение
учреждения
МСЭ (ВТЭК)
о степени
утраты
профессио-
нальной
трудоспо-
собности
|
|
Наимено-
вание
учрежде-
ния
|
N и дата
выдачи
|
Степень
утраты
(%)
|
Срок
действия
документа
|
|
первичное
|
|
|
|
|
|
для текущих
выплат
|
|
|
|
|
4. Сведения о заработке
(доходе)
|
1
|
Справка о среднеме-
сячном заработке
застрахованного
|
Год,
месяц
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
⇐ Предыдущая Следующая ⇒
|
