(фамилия, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

                                                        (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                                (число, месяц, год)

Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый,

                             -------------------------------------

                                     (нужное подчеркнуть)

целевой)

--------

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                                                (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                                   (если не проводилось -

                                                     указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при